Sobre el populismo

Cinco preguntas fáciles para saber si tu partido es populista.

Ahora se habla mucho del populismo. Como nadie acepta que su partido es populista, seguro que piensas que el tuyo no lo es. Pero si quieres quedarte tranquilo (o no) prueba hacer este sencillo test.

1. ¿Tu partido habla mucho de "la gente" o "el pueblo"? Los populistas hablan de la gente, así, a bulto, como si todos estuviéramos de acuerdo en todo y nuestros intereses fueran los mismos. También se le conoce por otros nombres, como "los españoles", "los catalanes", "la ciudadanía", etc. Hay muy pocas frases que se pueden decir usando este sujeto que no sean obvias. Cuando un partido suele recurrir a "la gente" o a "los intereses generales de los españoles" está casi siempre haciendo populismo.

2. ¿Tu partido le echa la culpa de todo o casi todo a las élites? (esta pregunta sólo vale si tu partido no ha alcanzado el poder). El populismo necesita un enemigo interior que impide a "la gente" ser feliz y próspera. Esas élites constan de una clase política corrupta, que se sirve a si misma, manejada como marionetas desde la sombra por oscuros intereses económicos muy poderosos.

3. ¿Se considera el partido un outsider? Para el populista el problema es la política tal como ha existido hasta ahora, no un partido u otro. Él viene de fuera y condena todo lo que hay.

4. ¿Resulta muy vago en propuestas concretas (más allá de desbancar al enemigo identificado en el punto anterior)? El populista centra sus propuestas siempre en el enemigo. Esto implica desalojar del poder a la élite política. Una vez conseguido esto, el foco se desplaza al enemigo exterior: echar a los extranjeros, o elevar los aranceles, o cualquier otra medida que no suponga un posible conflicto entre distintas partes de su electorado potencial. El populista no quiere retratarse con concreciones más allá de lo imprescindible, por que las políticas concretas pueden favorecer a unos y perjudicar a otros, y ello hace peligrar su discurso de "la gente" como una masa homogénea.

5. ¿Critica mucho a los medios? El populista que quiere acceder al poder en un régimen democrático debe dar una explicación de por qué el enemigo se ha instalado en el poder, a pesar de que el pueblo ha tenido oportunidades de relevarlo en múltiples elecciones. Como, en el discurso populista, la gente es sabia, la mejor opción es que postular que está mal informada. Aquí el populista se anda con pies de plomo para no insultar la inteligencia de la gente. Esta no es la única utilidad de la descalificación de los medios. Es también útil cuando los periodistas señalan inconsistencias en su programa o señalan casos de corrupción en su formación política.


¿Cuántos puntos de populismo ha conseguido tu partido?

Lo que mucha gente no entiende de la deuda pública

La deuda pública es una mala cosa para los más pobres. La gente, mucha ella de izquierda, no parece entender algo tan simple y tan fundamental.
La deuda pública es un mal sustituto de los impuestos. En vez de conseguir más impuestos para financiar el gasto social, los gobiernos lo piden prestado. Y ¿quién se beneficia de esto? Pues la gente que tiene ahorros para invertir, es decir el sector más acomodado de la población, a quien hay que pagarle sus intereses.

Me explico. La deuda pública actual de España (similar a la de los demás países europeos) equivale más o menos a un año de PIB. A grandes rasgos, resulta que es una cantidad similar a todas las propiedades del Estado juntas: hospitales, carreteras, colegios, empresas, cuarteles, dependencias oficiales, etc.
Así pues, si el Estado vendiera todas sus propiedades cancelaría más o menos la deuda y no le quedaría nada. Obviamente, luego tendría que pagar una renta por seguir usando los hopitales, las carreteras o los colegios a sus nuevos y muy privados dueños. Es una barbaridad, pero hay gente muy seria que lo propone (hubo una portada del Economist no hace mucho abogando por eso).
Pero si eso parece una barbaridad, en realidad la situación actual es prácticamente la misma. Los intereses que pagamos a los tendedores de deuda pública son equivalentes a dichas rentas.

Reducir la deuda no es pues "de derechas". Es de izquierdas. Reducirla a base de subir los impuestos a los más ricos, claro está, no vendiéndolo todo.

Otra cosa que la gente no entiende de la deuda pública es que no tendría por qué existir en absoluto. Desde octubre de 1976 (el día que los EEUU terminaron con la convertibilidad de los dólares en oro) el dinero es sólo papel, así que los bancos centrales pueden imprimir todo el que deseen. Así que ¿para qué pedir dinero prestado cuando tienes la impresora de billetes en casa?
 Cuando los bancos centrales estaban controlados por los gobiernos, se imprimía gran cantidad de dinero sobre todo para financiar guerras. Imprimir dinero cuando se necesita es como las drogas: es muy fácil engancharse. Y si te enganchas, se dispara la inflación, y se puede entrar en un círculo vicioso: imprimes dinero, el dinero baja de valor, así que imprimes un poco más, con lo cual el dinero pierde más valor aún... El fantasma de la hiperinflación, en la que en 1922 una barra de pan llegó a valer millones de marcos, y su precio se duplicaba en pocas horas, está grabado en la mente colectiva del pueblo alemán.
Por esta razón, la mayoría de los países instituyeron la independencia del banco central. Esto es sin duda una anomalía democrática. Equivale a la decisión de un bebedor de darle las llaves de la bodega a su mujer para no caer en la tentación de abusar. El banco central se supone que imprime dinero sólo en la medida que crezca la economía (y un poquitín más, lo que genera una inflación moderada, que se supone que es saludable).
El resultado es que cuando no hay dinero para pagar los gastos, el Estado pide prestado el dinero y lo devuelve con intereses, como cualquier hijo de vecino. Esos intereses, que se van a los bolsillos de los inversores (y ni siquiera se queda el dinero en casa, dado que muchos son extranjeros), representan más dinero que la sanidad pública. Si en vez de hacer eso se le pidiera al banco central que crease el dinero, no habría deuda pública. El banco central, en vez de imprimir billetes, simplemente compra los bonos (que podría hacerlo a cero interés), sencillamente haciendo un asiento contable, dado que la capacidad de crear dinero de un banco central es ilimitada.

En definitiva y por mucho que esto pueda dejaros los ojos como platos: en vista de que a los parlamentos y a los gobiernos democráticamente elegidos no se les puede confiar la llave de la impresora de hacer dinero, ellos mismos han creado los bancos centrales y el resultado es que pagamos todos los años una suma estratosférica a inversores de las clases más acomodadas y a extranjeros, en vez de destinar ese dinero a gasto social.

Aún hay más. Pero eso será en otro post.

Por qué el fracaso de la privatización de los hospitales de Madrid es una buena y una mala noticia

Y la Comunidad de Madrid tiró la toalla. Su pretendida reforma, que buscaba privatizar la gestión de seis  hospitales y 27 centros de salud de la red pública sanitaria de la Comunidad, fue abandonada. Su impulsor, el Consejero de Sanidad Javier Fernández-Lasquetty se fue con el rabo entre las piernas.

Esto es una buena noticia. Lasquetty nunca presentó números claros que justificasen la cápita que se pagaría a los concesionarios, ni produjo ningún estudio serio que demostrase ahorro alguno. Así las cosas, cualquiera podría sospechar que la prentendida privatización era un negociete. No había garantías de que la prestación de los servicios sanitarios redundase en beneficio de los ciudadanos.
Contratar un servicio público, garantizando precio y calidad, es difícil. En el caso de los servicios sanitarios es endemoniadamente difícil. Hay que hacerlo con mucho rigor, transparencia y muchos, muchos datos de alta calidad, contrastados y auditados. Series históricas, codificaciones sólidas, medias y varianzas, suficiente granularidad para entender lo que pasa y por qué. Complicaciones, mejores prácticas, tiempos de supervivencia para enfermedades terminales, encuestas subjetivas de satisfacción, respeto y cuidado, reingresos innecesarios, comorbilidades en la presentación.., La lista es enorme.
Y sólo si sabemos qué tal lo hacemos ahora y cuánto nos cuesta hacer cada cosa ahora, tendremos un criterio para evaluar si podemos ahorrar y mantener (y mejorar) la calidad (los "outcomes", que los llaman). Una vez hecho eso, podremos decidir si debemos buscar nuestra mejora en la prestación pública, en la privada, o dónde.
Nada de eso se ha hecho. ¿Cómo podemos saber si los madrileños saldrían ganando? De ninguna forma.

Cuando se contrata un servicio tan complejo como la prestación de servicios sanitarios, el control de la calidad de los servicios prestados es crucial. Y los servicios de salud públicos en España (a diferencia de los países más avanzados de Europa) nunca lo han hecho, ni saben cómo. Después de todo, ¡es tan fácil ahorrar a base de empeorar los outcomes! Especialmente aquellos outcomes que el proveedor sabe que nadie está mirando (que serían la mayoría). En Alemania, la proporción de pacientes con cáncer de próstata que tienen disfunción eréctil severa un año después de la operación es del 76%. Pero en el mejor hospital, es sólo el 17%. Los alemanes pueden consultar estos datos. ¿Cuáles son las cifras por hospital en España? Ejem... no lo sabemos, no son públicas, quizá nadie lo sepa.

Y después viene la auditoría. Si medimos un determinado resultado, por ejemplo, la espera media para ser visto por el especialista de cardiología, se requiere una auditoría independiente para verificar que no se están manipulando los datos, con multas multimillonarias para las infracciones. Por cierto, la Comunidad de Madrid tiene una larga historia de manipulación de las listas de espera, así que quizá esto lo haría bien (nadie como un golfo para cazar a otro).

Lo que se ha hecho parte de una posición ideológica liberal: el Estado es un mal gestor y un pésimo empleador. El PP ganó las elecciones en la Comunidad con un programa liberal (un poco sui géneris, de acuerdo) y no hay nada antidemocrático en ello. Como todas las posiciones ideológicas, es una visión esquemática y simplificada del mundo. IU tendrá otra posición ideológica opuesta, tan pueril como la del PP "(la provisión de servicios por el Estado es buena, porque el motivo del beneficio es perverso").
Las posiciones ideológicas distorsionan el mundo, el cual, para bien or para mal, es mucho más complicado. Y cualquier ideología puede llevar al desastre si se aplica así, sin más.

Un liberal ingenuo, estúpido o malintencionado sostiene que si la provisión se hace privadamente, de alguna forma se ahorrará (¿cómo?) y aumentará la calidad (¿por qué?).
Pero la lógica que hace de la empresa privada un modelo eficiente es que opera en un mercado libre, donde sus clientes puede optar por otro proveedor a su antojo. Lo que incrementa la calidad y reduce los costes no es principalmente la libertad de apretar las tuercas a los trabajadores (que también), sino los clientes votando "con los pies". Esa es la implacable fuerza darwiniana que elimina a los peores y consigue bajar los precios. La famosa destrucción constructiva. Tal proceso es la base de la ideología liberal. Otra cosa es cómo trasladarlo al caso concreto de la prestación de un servicio público tan complejo como la prestación de servicios sanitarios.

¿Acaso es ese escenario de competencia el que se promovía con la pretendida reforma? Difícilmente. ¿En qué medida se contemplaba que  los concesionarios de los hospitales o centros de salud competirían entre ellos a muerte para atraer pacientes? En ningún lado. Así que lo que tenemos es empresarios privados con una clientela prácticamente cautiva, que lo que tienen que hacer es jugar a bajar los costes y tratar de que no les pillen mientras bajan aún más la calidad asistencial. En fin.

Que tal intento haya fracasado es sin duda una buena noticia. Pero también es una mala noticia.

La marea blanca (los médicos en la calle) ha ganado el pulso. Con algunas buenas razones: el proceso no era limpio; la competencia, falsa; los números salían de una chistera; los ahorros, inciertos; la calidad y la seguridad de los pacientes, dudosa, nuestro modelo sanitario da actualmente buenos resultados en términos de salud pública con un coste per cápita más bajo que la mayoría de los países de la OCDE. Todas buenas razones. Durante las negociaciones, representantes de los trabajadores admitían que sí, que se podían mejorar muchas cosas, y presentaron iniciativas concretas de cómo mejorar la gestión sin necesidad de cambiar de modelo. Sus propuestas fueron ignoradas desdeñosamente.

Pero como todo vale en la guerra, los médicos han echado mano de una formidable artillería demagógica. Una gran cantidad de eslóganes se refieren a que la sanidad pública "no se vende, se defiende". Se ha tratado de demonizar cualquier modelo sanitario basado en la gestión privada con una financiación pública, confundiendo a la ciudadanía sobre el modelo y creando miedos injustificados sobre las perversiones inherentes al mismo. Se ha ignorado que países con magníficos resultados y alta transparencia, y con democracias más limpias que la nuestra, utilizan este modelo u otros similares. Se ha ignorando el dato de que la mayor parte nuestra eficiencia se debe sencillamente a que los salarios de los médicos españoles son considerablemente más bajos que los de otros países (en términos de poder de compra), no a que nuestros procesos sean inmejorables. Finalmente, se ha tratado de echar tierra sobre algo que es más que obvio: que los trabajadores de la sanidad pública también tienen intereses y preocupaciones de tipo laboral, haciendo parecer que su única preocupación son y han sido siempre los pacientes, no la seguridad en sus puestos de trabajo. Intereses y preocupaciones ciertamente muy legítimas, pero que no podían ser enarboladas públicamente si se deseaba atraer la simpatía de la población. Así que una legítima reivindicación laboral se envolvió de con una bata blanca, pura de espíritu, libre de pecado, generosa.
Si los argumentos que esgrimía Lasquetty eran ideológicos (quizá ocultando otros menos presentables), los argumentos de los médicos no lo eran menos (y también ocultaban otros).
La marea era blanca porque la mayoría de los manifestantes eran trabajadores de la sanidad pública. Los beneficiarios de tanto altruismo eran los ciudadanos-pacientes, que superan en número, en proporción de varios cientos a uno, a los trabajadores afectados. Y, sin embargo, no era esa ciertamente la proporción de los manifestantes. ¿por qué los indefensos pacientes están varios cientos, o quizá miles, de veces menos preocupados por la privatización que los trabajadores sanitarios, cuando éstos últimos tienen contactos y pueden defenderse mejor? ¿Es meramente una coincidencia que los sanitarios se movilicen por el bien de los pacientes, con tanta vehemencia y tesón, justo cuando su futuro laboral está amenzado?

Ahora la batalla ha terminado. El odiado y odioso Lasquetty está haciendo crucigramas. Los médicos vuelven a sus quehaceres. Aquellas ofertas para mejorar la gestión de la sanidad, pero manteniendo la titularidad pública, que en momentos de zozobra los profesionales habían puesto encima de la mesa, han sido archivados en algún estante y una fina pátina de polvo, muy lentamente, empieza a depositarse sobre las carpetas. Eso es una mala noticia.

las cifras de la facturación intercentros en los hospitales que se privatizan

A estas alturas, parece claro que la Consejería no dispone de datos ni ningún estudio riguroso sobre los costes reales actuales de la atención especializada en las áreas afectadas por los hospitales cuya gestión se propone privatizar. En sí mismo, eso es suficiente para poner en duda sus pretensiones de ahorro mediante este cambio de modelo. También arroja dudas sobre la cifra de 441 euros por habitante por la que se realizará la concesión.
En particular, la muy importante partida de facturación intercentros parece envuelta en misterio. Según los cálculos de la voz del HULP, si la facturación intercentros (esto es, el coste de las derivaciones de casos complejos) supone, según dijo en su momento la Consejería, supone un coste añadido al presupuesto de los hospitales que ahora se privatizan de un 15%, entonces no existe ahorro alguno, puesto que el coste actual se situaría en 407€ frente a los 441€ de la concesión. Parece ser que la consejería luego rectificó y dijo que en realidad era nada menos que el 70%!. El HULP desarrolla los cálculos que concluyen que, para que eso sea así, por cada paciente dado de alta en estos hospitales, cuatro pacientes de mayor complejidad son derivados a centros públicos. Si eso fuera cierto, la capacidad resolutiva de estos hospitales sería rídicula. Las mejoras en la eficiencia que los nuevos gestores deberían realizar para reducir ese número y poder obtener un beneficio serían posiblemente inasumibles.
Imposible saber si ese es el caso. Con acceso a los datos anonimizados del Conjunto Minimo Basico de Datos, en poder de la Consejería, esos datos están disponibles, pero la opacidad en esto es inaceptable. Probablemente la cifra es falsa, puesto que de otro modo la Consejería la utilizaría a su favor, dado que se trataría de un argumento conduntente en términos de ahorro de dinero público.

Cómo se financian los hospitales públicos en Inglaterra

En un post anterior comparaba el modelo que quiere implantar el PP de Madrid (y Valencia) con el modelo canadiense.
Hoy compararé el modelo actual en la mayor parte de España con el modelo que originó los servicios de salud universales en el mundo: el National Health Service inglés.
Ambos modelos se financian mediante impuestos y prestan los servicios gratuitamente a los ciudadanos residentes legalmente en el país.
A diferencia de España, la atención primaria en Inglaterra la prestan grupos privados de médicos de familia (GP Practices) que tienen un contrato en exclusiva con el NHS. Por tanto son libres de gestionarse como crean conveniente, fijar sus remuneraciones y negociar con sus proveedores.
Los hospitales son organismos públicos, al igual que en España. Los médicos son por tanto empleados del Estado.
La gran diferencia es cómo se financian estos hospitales. En Inglaterra son conscientes de que es necesario implementar mecanismos que incentiven la eficiencia sin reducir la calidad asistencial. Es especialmente difícil para una empresa pública introducir eficiencia por sí misma.
La forma en que lo hacen es la siguiente: el NHS no financia directamente los hospitales. Los servicios hospitalarios son comprados por la atención primaria (los llamados Primary Care Trusts). Estos PCTs son responsables de evaluar las necesidades de salud de su región y contratar los servicios con los hospitales. El precio de cada servicio está en la mayoría de las ocasiones tasado en unas tarifas nacionales, aunque para algunos servicios los precios son negociados localmente. Estos servicios están catalogados con un código llamado HRG, y es similar al que se utiliza en otros países, donde se conocen como DRG. Hay unos 1400 códigos distintos, y cada uno captura la complejidad del servicio que se presta.
Los hospitales cobran por lo que hacen, pero el precio no depende de cuántos días permanezca hospitalizado un paciente o de cuántas pruebas se le hagan. Si un hospital es más eficiente que los demás "ganará" dinero. El hospital invierte este dinero en mejorar sus instalaciones o su equipamiento, o en contratar más personal. Los hospitales que "pierdan" dinero deberán recortar o ser más eficientes. Y, sí, en un caso extremo tendrán que cerrar.
Los hospitales son penalizados o premiados en función de su calidad. Existen bonos por seguir buenas prácticas y penalizaciones por cosas como reingresos (es decir, cuando un hospital se ve obligado a reingresar a un paciente al poco de darle de alta, lo que es indicativo de falta de calidad).
Existe un complejo ejercicio anual que todos los hospitales deben hacer en la que informan de sus costes para cada HRG. De esta forma, el NHS puede comparar la eficiencia de distintos hospitales y fijar las tarifas nacionales para el siguiente año. En general, los mejores hospitales tienen costes más bajos y van tirando hacia abajo progresivamente la tarifa nacional.
El NHS lleva años puliendo y perfeccionando el sistema. Es un sistema complejo y que requiere de mucha información. Pero es que la atención sanitaria es inherentemente compleja.
La introducción de las tarifas nacionales (que es relativamente reciente) está haciendo que la negociación entre los compradores (los PCT's) y los proveedores (los hospitales) se desplace de negociar precios a la baja a otros parámetros, como la calidad y la pronta atención.
En comparación con este sistema, los hospitales públicos en España carecen de incentivo para tomar las decisiones, a veces difíciles, que llevan a una mayor eficiencia. Los hospitales son directamente financiados por las Consejerías de Salud, basados en presupuestos anuales que se revisan indiscriminadamente a la baja., sin tener en cuenta si el hospital en cuestión está haciéndolo mejor o peor.
La sanidad en Inglaterra sale más cara que en España. Pero es principalmente debido a que el personal sanitario en Inglaterra está mejor pagado, no a que los hospitales públicos españoles sean modelos de eficiencia. Ciertamente no lo son.
El modelo inglés puede señalar un camino para gestionar mejor y  más profesionalmente los hospitales públicos sin necesidad de que sean entregados a empresas privadas.

España no necesita cambiar el modelo sanitario

El modelo sanitario español se conoce como el modelo Beveridge, que comparte con Reino Unido y los países escandinavos. Se caracteriza por la provisión pública de los servicios. Luego, tenemos el modelo Bismark (Alemania, Francia, Holanda,...) en que la provisión es privada y la financiación también, pero las aseguradoras no ganan dinero. El modelo Bismark es financiado conjuntamente por empresarios y trabajadores a través de retenciones en las nóminas. Tiene cobertura universal.
Luego está el modelo Canadiense, el National Health Insurance Model, copiado en Corea del Sur y Taiwan. Aquí el aseguramiento es público, financiado via impuestos y la provisión es privada. Es el modelo al que parece dirigirse el PP.
Los tres modelos funcionan, pero el modelo Beveridge, el nuestro, tiende a ser más barato, a diferencia de lo que cabría esperar, dado que la provisión privada debería introducir competencia y bajar los costes, pero por razones no muy claras esto no parece funcionar en la práctica. Los beneficios que obtienen los proveedores sanitarios deberían compensarse con mayor eficiencia, pero como digo no hay evidencia de que así sea.  En estas comparativas se utilizan dólares ajustados de acuerdo al llamado Purchasing Power Parity (PPP), es decir después de considerar la diferencia en el coste de la vida entre los países. El coste de la sanidad en España es de unos $3000 por persona y año, mientras que en Canadá la cifra es de $4300. La diferencia es menor si nos fijamos en el porcentaje del PIB en ambos países: Canadá gasta el 11.4% por el 9.5% de España. ¿Significa esto que el modelo canadiense es menos eficiente? En principio sí. La razón puede estar en que el personal sanitario en Canadá está bastante mejor pagado que en España en relación a otros trabajos, probablemente en una relación de 2 a 1 (es difícil conseguir estos datos).
Si esa superior remuneración del personal Sanitario en Canadá es una consecuencia o no de la diferencia entre modelos sanitarios es una cuestión que merece un estudio (que, si existe, no lo conozco). Pero la razón es probablemente más simple. En nuestro país tenemos muchos más medicos por cada 1000 habitantes (3.2 en España por 2.1 en Canadá). Más demanda de trabajo, menor salario. Así pues, no está claro que España tenga un sistema más productivo por hora trabajada, pero por el momento sale más barato al contribuyente.

En resumen,tenemos un sistema público que arroja buenos resultados de salud en relación a la media de la OCDE  (esperanza de vida, mortalidad infantil, etc) y que, hoy por hoy, es más barato que la media.
Cabe preguntarse, pues, qué mueve al PP a buscar el modelo canadiense (que es excelente, por otra parte). Puede ser un asunto puramente ideológico. Por otro lado, el nivel de corrupción en la vida política española nos ha hecho desconfiados y es lícito pensar que puede haber intereses ocultos. Si el PP desea cambiar el modelo, podría explicarlo claramente, pero no lo hace. Esto despierta la sospecha de que se pretende un sistema viciado, en el que los proveedores privados traten pacientes rentables y coexistan con centros de provisión pública adonde se derivarían los casos de alta complejidad bien a coste cero para el privado o a un precio inferior al coste. Tal cosa sería un fraude a los ciudadanos, suponiendo una transferencia indebida de fondos públicos a los bolsillos de los empresarios. El PP debería dar seguridades a los ciudadanos de que no es eso lo que persigue.
El hecho que empresas privadas hagan dinero con la prestación de servicios sanitarios financiados públicamente es un tabú social en España, excepción hecha de Calaluña, donde este sistema coexiste con una red de provisión pública desde hace muchos años. Sin duda, una de las razones es la profunda desconfianza del español ante los beneficios de las empresas, que considera generalmente sospechosos. En Inglaterra, cuna del liberalismo económico, el beneficio empresarial es aplaudido. Allá, la provisión de la atención primaria es privada, mientras que los hospitales son entidades públicas. Ambos niveles asistenciales son financiados públicamente. Recientemente se ha comenzado a expandir la red privada de hospitales que conciertan con el Servicio Nacional de Salud (NHS), parecido a lo que pretende el PP aquí. En Escocia, en cambio, se está siguiendo el camino opuesto, limitando la participación privada en la sanidad pública.

A veces se esgrime el argumento de que el sistema de provisión privada es necesariamente más inseguro para el paciente. Es evidente que el motivo del beneficio supone un riesgo y, sin control, la codicia del empresario inducirá a recortes peligrosos. Este asunto no es nuevo, pero se han desarrollado mecanismos para contrarrestarlo a través de auditorías independientes de calidad. Por supuesto, el buen funcionamiento de un sistema así requiere un nivel de transparencia que puede darse en Canadá, pero es difícil creer que se daría aquí. Antes de acometer un cambio en el modelo, habría que realizar unas auditorías independientes de la calidad de la asistencia con unos parámetros bien definidos, de forma que puedan resultar comparables a través del tiempo. Esto no existe en España. Es evidente que el encargo de esos estudios es una bomba política, dado que necesariamente sacaría a la luz miserias que todos los implicados prefieren que queden ocultas. Sin esas auditorías, sin embargo, nunca habría forma de saber si la calidad mejora o no. Así, aún si se redujesen costes, cabría la sospecha si se ha conseguido a expensas en la calidad. En un país donde incluso parámetros sencillos como las listas de espera están envueltas en un halo de misterio (especialmente en la Comunidad de Madrid), ¿quién puede creer que se van a realizar auditorías completas de calidad en la provisión?

En resumen: si bien el modelo de provisión privada y financiación pública puede funcionar perfectamente con buenos niveles de calidad, no está claro que vaya a suponer un ahorro, lo que plantea un interrogante sobre los motivos para cambiar el modelo. Sin unas auditorías independientes de calidad, y sin reglas claras sobre las derivaciones de pacientes, el cambio de modelo resulta oscuro y sospechoso. Más allá de los vociferantes posicionamientos ideológicos a priorísticos y un tanto demagógicos, la sociedad española necesita tener un debate racional y sosegado sobre esta cuestión. Conociendo mi país como lo conozco, antes encontraré un olmo que dé peras.

Why banks need to be rescued or the story of a giant fraud

The reason that private corporations such as banks have to bailed out with public money is the story of a giant fraud that came to be accepted as legal without any good reason.
We don't question it any more, even in the face of catastrophic systemic failures of the banking system and the moral hazard that is so disgusting to economic liberals.

Modern banking did not originate from lenders, who were people that lent out their money and received interests in return. Rather, it began with goldsmiths. They started offering people a service to keep their gold safe from burglars. You entrusted them with your gold, and got a warehouse receipt. Receipts from reputable goldsmiths were exchanged instead of the gold itself and became a medium of exchange. It is much easier to protect, store and transport receipts than the gold itself. That is, the receipts became money.

But then the goldsmiths could not resist the temptation. They secretly started  lending the gold in their vaults, as if it were theirs and getting a good interest on it, without letting their depositors know. Even better, the goldsmiths did not even have to physically remove the gold from their vaults. The simply wrote fake receipts and gave them to the borrowers. The need for secrecy for the goldsmith is obvious. If his depositors got wind of what was going on, they might come en masse with their receipts and demand their gold back, and he didn't have it - at least not all of it. Normally, though, if they kept enough money in their vaults for the occasional customers who claimed their gold, nobody would know. It is difficult to know for how long this situation persisted.
It is clear that eventually the depositors became aware of this practice and were complicit in it. That is why depositors did not pay the goldsmith for their safekeeping services, but rather the goldsmith payed them some interest if they allowed him to keep their gold. This is proof that depositors knew that the goldsmith was lending out their gold. But the goldsmith could do this on condition that when the depositors came back with their receipts, the goldsmith would instantly give them their gold. This is the start of so-called fractional reserve banking, practically the only type of banking in existence today.
If you see a contradiction in these terms (promising to return something that may not be there), it is because there is one. The only reason both the depositor and the goldsmith-become-banker could agree on these terms rests on the law of averages. Not all depositors would ever need their gold at the same time. In fact they hardly ever needed the physical gold at all, because they could use their receipts as if it were the gold itself. Nevertheless, this situation was inherently fragile. A wave of panic could bring the whole scheme down.
The legal question of whose money it is when you give it to your banker was not clear for a long time.
Then, as late as 1848 in England, a legal case was heard, Foley v. Hills and Others. The sentence established that the customers of the banker, Foley, had not given him the gold for safekeeping, but as a loan. They were lending the money to Foley, so that  their money was now the property of the bank. In this infamous ruling, Lord Cottenham wrote:

"The money placed in the custody of a banker is, to all intents and purposes, the money of the banker, to do with it as he pleases; he is guilty of no breach of trust in employing it; he is not answerable to the principal [depositor] if he puts it into jeopardy, if he engages in a hazardous speculation..."

This was an astonishing decision. If the banker could not repay their depositors, then he was not a criminal, he was merely insolvent.At any rate, the ruling of Lord Cottenham settled the matter. Bankers were finally given charte blanche  to proceed with their business and fractional reserve banking started in earnest.
The waves of panic indeed happened, and happened often. They were called bank runs, and caused the demise of many early banks.
The inherent fragility of this system continues to this day, because that is how modern banks operate all over the world. A few things have changed since the age of goldsmiths, but the principle of fractional reserve banking is still the same.
Now gold has disappeared from the scene. Bank notes are no longer issued by banks. The bank notes in circulation are just paper money, and they cannot redeemed. The Central Bank has the privilege of issuing these notes. Bank notes (either in physical form or as electronic deposits that banks have with the Central Bank) now play the role that gold used to play.
Banks still play the same game by  lending out the money from their depositors and retaining only a fraction of their depositors money in case they claim it back. It is the same concept, only played with at a higher level of abstraction. The fraction they keep (their mandatory cash reserves) has been diminishing over the years. Paradoxically, for most of the second half of the 20th centuries, bank runs have been rare. One reason was the appearance of Central Banks, who act as a lender of last resort for their banks in the country.
When the bank cannot repay its debts, it can request an emergency loan from the Central Bank. The Central Bank can never run out of money. That is because they have the legal power to create money out of thin air. This unlimited supply of money has a consequence. When more money is created and pumped into the economy, inflation ensues. Inflation makes us all poorer, because our savings and wages have now less purchasing power.


Today, you no longer have the option to go to a bank and tell them that you just want them to keep your money safe. You go to a bank and lend them your money for them to use it as they see fit. And the bankers do indeed engage in hazardous speculation with it. And because mostly everybody needs a bank account to function in today's world, we all become forced lenders to private companies over which we have no control.
Because all the savings of ordinary citizens are in the power of banks, a collapse of a bank affects many individuals. That is why banks need to be rescued by the Central Bank
These days, bank deposits are guaranteed by Central Banks, up to an amount. So, it's okay, isn't it?
Well, no. Let's see why.
The reason Central Banks can guarantee deposits is not because they have a lot of money. It is because they have the power to create as much money as they need out of thin air. A Central Bank, it is said, has control of the printing press. The Central Bank's newly created money generates inflation and makes all of us poorer. So, it is all of us who pay for it.
The second problem with publicly insured deposits is that creates an incentive for banks to behave recklessly and put our money at risk.The less money from their depositors that they keep without lending it out, the more profit bankers make. In the old days, depositors were aware of the risk of their bank going under, so they exercised certain caution. Today, the safety of your deposits in a given bank is taken for granted, and all you care about is the return you get and other minor services. In effect, all banks are more or less the same with regard to the risk of losing your deposits - virtually nil. And all is well, until all of a sudden disaster strikes.

This system is partly responsible for the booms and busts of the business cycle. And of course of the special protection status of banks. That is why they need to be rescued, because if they were simply left to default like any other business,  millions of depositors would lose their savings.

Today, you no longer have the option to go to a bank and tell them that you just want them to keep your money safe. You go to a bank and you lend them your money for them to use it as they see fit.


Surely, they pay you an interest for your loan, but the thing here is that you have no choice. And you may think that all is well, because having the money under your mattress is silly, as it will devalue because of inflation. But inflation is mainly created by this inherently fraudulent banking system. So it first creates the problem and then offers you a partial relief in the form of interest payments.

Is it now impossible to end the fractional reserve system?

Not at all. In fact, changing this state of affairs is actually much easier than it sounds. The alternative is called full reserve system. Under this system, bankers are not allowed to lend money in their checking accounts. They are limited to lending money in the savings accounts and time deposits. That is, money that has been trusted to them by investors, who are willing to take a risk and be rewarded accordingly.

To do this, a lot of new money would have to be created. This because banks do not have enough money to repay all the money they owe to their checking accounts depositors.
Creating huge amounts of money is something that the Central Bank can do by just typing it into a computer. This money would be directly given to the banks in the form of reserves in the accounts the keep with the central banks. Each bank would receive enough money so that they totality of the bank's balances of their checking accounts would be equal to the sum of their current amounts in cash in their vaults plus the bank's own capital plus the reserves they hold with the central bank.

From then on, banks would only be allowed to lend out the money from investors, not from the general public.

But hang on! Wouldn't this massive creation of new money generate a lot of inflation? Actually no, it would no effect on inflation at all. This is because the effect on money supply would be nil. In technical terms, all that would happen is that now M0 would equal M1. What does this mean? Well, the money you have in your account with the bank is not there at all. It has been lent to some other person who has the same money  in their current accounts. So the same amount of money is counted not twice, but by a factor of 5 or 10. This is known as the money multiplier effect and is the direct consequence of the fractional reserve system.
This is why banks are said to create money. In a sense, this is absolutely true. But the phrase "create money" may be misleading. After all, if banks would be able to create money, why should they need help when in trouble? Actually, banks cannot create hard money (M0). This can only be created by the Central Bank. But they do create enormous amounts of soft money (M1) every time they make a loan. M1 is real money out there in the economy. It's what you have in your checking account.
Under the full reserve system, banks would lose their privilege to create money, so that M0 would be exactly equal to M1.
The benefits would be huge: all the instability of varying interest rates by the central banks to control inflation would be quite unnecessary, bank runs would be an impossibility, the booms and busts of the economic cycle would mostly disappear.

Banks would continue to do business as usual, but they would only risk the money of people that know full well what they're getting themselves into, and not the money of the hapless wage-earner that only need a service to keep their money safe and access to it on demand. So no more bank rescues: insolvent banks would be no different from any other insolvent business. If they go belly up, so be it.
One consequence would be that banks would have to charge checking account customers for the service of keeping their money, rather than paying them interest. If you want to get interest, you would have to explicitly make a loan to the bank, losing your right to claim it back on demand, and explicitly authorising the bank to lend it out and sharing the profits of the loans. Or you would make a time deposit, in which you know you cannot claim your money back after the specified time has expired. Both are considered investments rather than bailments. 

I know you don't believe me. Surely, this can't be so easy. Any respectable economist will laugh his head off after reading this. But as I said in an earlier post, I am not alone in proposing this. This is not a crazy idea that just occurred to me. Full reserve banking is supported by many economists, like the Austrian School. Mainstream economists don't even want to discuss it. In the rare occasions that they do, their arguments are surprisingly weak. Full reserve banking is considered heterodox economics these days.

I know this is a message in a bottle. The lack of general awareness of this is astonishing. And I don't even think it is a conspiracy. Some day things will change, but it will require a lot of public demand and political will. At present I don't see how this can happen.