Cómo se financian los hospitales públicos en Inglaterra

En un post anterior comparaba el modelo que quiere implantar el PP de Madrid (y Valencia) con el modelo canadiense.
Hoy compararé el modelo actual en la mayor parte de España con el modelo que originó los servicios de salud universales en el mundo: el National Health Service inglés.
Ambos modelos se financian mediante impuestos y prestan los servicios gratuitamente a los ciudadanos residentes legalmente en el país.
A diferencia de España, la atención primaria en Inglaterra la prestan grupos privados de médicos de familia (GP Practices) que tienen un contrato en exclusiva con el NHS. Por tanto son libres de gestionarse como crean conveniente, fijar sus remuneraciones y negociar con sus proveedores.
Los hospitales son organismos públicos, al igual que en España. Los médicos son por tanto empleados del Estado.
La gran diferencia es cómo se financian estos hospitales. En Inglaterra son conscientes de que es necesario implementar mecanismos que incentiven la eficiencia sin reducir la calidad asistencial. Es especialmente difícil para una empresa pública introducir eficiencia por sí misma.
La forma en que lo hacen es la siguiente: el NHS no financia directamente los hospitales. Los servicios hospitalarios son comprados por la atención primaria (los llamados Primary Care Trusts). Estos PCTs son responsables de evaluar las necesidades de salud de su región y contratar los servicios con los hospitales. El precio de cada servicio está en la mayoría de las ocasiones tasado en unas tarifas nacionales, aunque para algunos servicios los precios son negociados localmente. Estos servicios están catalogados con un código llamado HRG, y es similar al que se utiliza en otros países, donde se conocen como DRG. Hay unos 1400 códigos distintos, y cada uno captura la complejidad del servicio que se presta.
Los hospitales cobran por lo que hacen, pero el precio no depende de cuántos días permanezca hospitalizado un paciente o de cuántas pruebas se le hagan. Si un hospital es más eficiente que los demás "ganará" dinero. El hospital invierte este dinero en mejorar sus instalaciones o su equipamiento, o en contratar más personal. Los hospitales que "pierdan" dinero deberán recortar o ser más eficientes. Y, sí, en un caso extremo tendrán que cerrar.
Los hospitales son penalizados o premiados en función de su calidad. Existen bonos por seguir buenas prácticas y penalizaciones por cosas como reingresos (es decir, cuando un hospital se ve obligado a reingresar a un paciente al poco de darle de alta, lo que es indicativo de falta de calidad).
Existe un complejo ejercicio anual que todos los hospitales deben hacer en la que informan de sus costes para cada HRG. De esta forma, el NHS puede comparar la eficiencia de distintos hospitales y fijar las tarifas nacionales para el siguiente año. En general, los mejores hospitales tienen costes más bajos y van tirando hacia abajo progresivamente la tarifa nacional.
El NHS lleva años puliendo y perfeccionando el sistema. Es un sistema complejo y que requiere de mucha información. Pero es que la atención sanitaria es inherentemente compleja.
La introducción de las tarifas nacionales (que es relativamente reciente) está haciendo que la negociación entre los compradores (los PCT's) y los proveedores (los hospitales) se desplace de negociar precios a la baja a otros parámetros, como la calidad y la pronta atención.
En comparación con este sistema, los hospitales públicos en España carecen de incentivo para tomar las decisiones, a veces difíciles, que llevan a una mayor eficiencia. Los hospitales son directamente financiados por las Consejerías de Salud, basados en presupuestos anuales que se revisan indiscriminadamente a la baja., sin tener en cuenta si el hospital en cuestión está haciéndolo mejor o peor.
La sanidad en Inglaterra sale más cara que en España. Pero es principalmente debido a que el personal sanitario en Inglaterra está mejor pagado, no a que los hospitales públicos españoles sean modelos de eficiencia. Ciertamente no lo son.
El modelo inglés puede señalar un camino para gestionar mejor y  más profesionalmente los hospitales públicos sin necesidad de que sean entregados a empresas privadas.

España no necesita cambiar el modelo sanitario

El modelo sanitario español se conoce como el modelo Beveridge, que comparte con Reino Unido y los países escandinavos. Se caracteriza por la provisión pública de los servicios. Luego, tenemos el modelo Bismark (Alemania, Francia, Holanda,...) en que la provisión es privada y la financiación también, pero las aseguradoras no ganan dinero. El modelo Bismark es financiado conjuntamente por empresarios y trabajadores a través de retenciones en las nóminas. Tiene cobertura universal.
Luego está el modelo Canadiense, el National Health Insurance Model, copiado en Corea del Sur y Taiwan. Aquí el aseguramiento es público, financiado via impuestos y la provisión es privada. Es el modelo al que parece dirigirse el PP.
Los tres modelos funcionan, pero el modelo Beveridge, el nuestro, tiende a ser más barato, a diferencia de lo que cabría esperar, dado que la provisión privada debería introducir competencia y bajar los costes, pero por razones no muy claras esto no parece funcionar en la práctica. Los beneficios que obtienen los proveedores sanitarios deberían compensarse con mayor eficiencia, pero como digo no hay evidencia de que así sea.  En estas comparativas se utilizan dólares ajustados de acuerdo al llamado Purchasing Power Parity (PPP), es decir después de considerar la diferencia en el coste de la vida entre los países. El coste de la sanidad en España es de unos $3000 por persona y año, mientras que en Canadá la cifra es de $4300. La diferencia es menor si nos fijamos en el porcentaje del PIB en ambos países: Canadá gasta el 11.4% por el 9.5% de España. ¿Significa esto que el modelo canadiense es menos eficiente? En principio sí. La razón puede estar en que el personal sanitario en Canadá está bastante mejor pagado que en España en relación a otros trabajos, probablemente en una relación de 2 a 1 (es difícil conseguir estos datos).
Si esa superior remuneración del personal Sanitario en Canadá es una consecuencia o no de la diferencia entre modelos sanitarios es una cuestión que merece un estudio (que, si existe, no lo conozco). Pero la razón es probablemente más simple. En nuestro país tenemos muchos más medicos por cada 1000 habitantes (3.2 en España por 2.1 en Canadá). Más demanda de trabajo, menor salario. Así pues, no está claro que España tenga un sistema más productivo por hora trabajada, pero por el momento sale más barato al contribuyente.

En resumen,tenemos un sistema público que arroja buenos resultados de salud en relación a la media de la OCDE  (esperanza de vida, mortalidad infantil, etc) y que, hoy por hoy, es más barato que la media.
Cabe preguntarse, pues, qué mueve al PP a buscar el modelo canadiense (que es excelente, por otra parte). Puede ser un asunto puramente ideológico. Por otro lado, el nivel de corrupción en la vida política española nos ha hecho desconfiados y es lícito pensar que puede haber intereses ocultos. Si el PP desea cambiar el modelo, podría explicarlo claramente, pero no lo hace. Esto despierta la sospecha de que se pretende un sistema viciado, en el que los proveedores privados traten pacientes rentables y coexistan con centros de provisión pública adonde se derivarían los casos de alta complejidad bien a coste cero para el privado o a un precio inferior al coste. Tal cosa sería un fraude a los ciudadanos, suponiendo una transferencia indebida de fondos públicos a los bolsillos de los empresarios. El PP debería dar seguridades a los ciudadanos de que no es eso lo que persigue.
El hecho que empresas privadas hagan dinero con la prestación de servicios sanitarios financiados públicamente es un tabú social en España, excepción hecha de Calaluña, donde este sistema coexiste con una red de provisión pública desde hace muchos años. Sin duda, una de las razones es la profunda desconfianza del español ante los beneficios de las empresas, que considera generalmente sospechosos. En Inglaterra, cuna del liberalismo económico, el beneficio empresarial es aplaudido. Allá, la provisión de la atención primaria es privada, mientras que los hospitales son entidades públicas. Ambos niveles asistenciales son financiados públicamente. Recientemente se ha comenzado a expandir la red privada de hospitales que conciertan con el Servicio Nacional de Salud (NHS), parecido a lo que pretende el PP aquí. En Escocia, en cambio, se está siguiendo el camino opuesto, limitando la participación privada en la sanidad pública.

A veces se esgrime el argumento de que el sistema de provisión privada es necesariamente más inseguro para el paciente. Es evidente que el motivo del beneficio supone un riesgo y, sin control, la codicia del empresario inducirá a recortes peligrosos. Este asunto no es nuevo, pero se han desarrollado mecanismos para contrarrestarlo a través de auditorías independientes de calidad. Por supuesto, el buen funcionamiento de un sistema así requiere un nivel de transparencia que puede darse en Canadá, pero es difícil creer que se daría aquí. Antes de acometer un cambio en el modelo, habría que realizar unas auditorías independientes de la calidad de la asistencia con unos parámetros bien definidos, de forma que puedan resultar comparables a través del tiempo. Esto no existe en España. Es evidente que el encargo de esos estudios es una bomba política, dado que necesariamente sacaría a la luz miserias que todos los implicados prefieren que queden ocultas. Sin esas auditorías, sin embargo, nunca habría forma de saber si la calidad mejora o no. Así, aún si se redujesen costes, cabría la sospecha si se ha conseguido a expensas en la calidad. En un país donde incluso parámetros sencillos como las listas de espera están envueltas en un halo de misterio (especialmente en la Comunidad de Madrid), ¿quién puede creer que se van a realizar auditorías completas de calidad en la provisión?

En resumen: si bien el modelo de provisión privada y financiación pública puede funcionar perfectamente con buenos niveles de calidad, no está claro que vaya a suponer un ahorro, lo que plantea un interrogante sobre los motivos para cambiar el modelo. Sin unas auditorías independientes de calidad, y sin reglas claras sobre las derivaciones de pacientes, el cambio de modelo resulta oscuro y sospechoso. Más allá de los vociferantes posicionamientos ideológicos a priorísticos y un tanto demagógicos, la sociedad española necesita tener un debate racional y sosegado sobre esta cuestión. Conociendo mi país como lo conozco, antes encontraré un olmo que dé peras.